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《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》解讀

2020/3/4 21:21:21    來源: 醫政醫管局   瀏覽量:8319

(轉載)


  2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“第七版”),現解讀如下。
  
一、前言
  在前言部分,增加“通過采取一系列預防控制和醫療救治措施,我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,大多數省份疫情緩解,但境外的發病人數則呈上升態勢?!?br/>  “隨著對疾病臨床表現、病理認識的深入和診療經驗的積累,為進一步加強對該病的早診早治,提高治愈率,降低病亡率,最大可能避免醫院感染,同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散?!?br/>  
二、傳播途徑
  增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播?!?br/>  
三、增加“病理改變”
  按照大體觀、鏡下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統損害為主。其他臟器因基礎病不同而不同,多為繼發性損害。
 
 四、臨床表現
 ?。ㄒ唬┰黾訉υ挟a婦和兒童的臨床表現描述。
  如“孕產婦臨床過程與同齡患者接近?!薄安糠謨和靶律鷥翰±Y狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促?!?br/> ?。ǘ┎≡瓕W檢測。
  刪除“為提高核酸檢測陽性率,建議盡可能留取痰液,實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”,增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測,同時強調“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確?!?br/> ?。ㄈ┰黾友鍖W檢測。
  新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天后陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。
  
五、診斷標準
 ?。ㄒ唬α餍胁W史中的“聚集性發病”做出解釋,即“2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例?!?br/> ?。ǘ┡R床表現中的“淋巴細胞計數減少”修改為“淋巴細胞計數正?;驕p少”。
 ?。ㄈ┐_診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清學檢測”作為依據,即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可確診。
  
六、臨床分型
  仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”。
  重型按照“成人”和“兒童”分別定義。
  成人的重型標準沒有變化,增加兒童重型標準:
  1.出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2~12月齡,RR≥50次/分;1~5歲,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發熱和哭鬧的影響;
  2.靜息狀態下氧飽和度≤92%;
  3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征),發紺,間歇性呼吸暫停;
  4.出現嗜睡、驚厥;
  5.拒食或喂養困難,有脫水征。
  
七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預警指標”
 ?。ㄒ唬┏扇?/span>
  1.外周血淋巴細胞進行性下降;
  2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;
  3.乳酸進行性升高;
  4.肺內病變在短期內迅速進展。
 ?。ǘ﹥和?/span>
  1.呼吸頻率增快;
  2.精神反應差、嗜睡;
  3.乳酸進行性升高;
  4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者;
  5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者。
  
八、增加疑似病例排除標準
  疑似病例排除需滿足:連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時),且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。
  
九、治療
 ?。ㄒ唬┮话阒委熤械难醑煷胧?,增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣(H
2/O2 : 66.6%/33.3%)治療?!?br/> ?。ǘ┛共《局委??!?/span>
  刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應”,改為“要注意上述藥物的不良反應、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題?!痹黾印皩υ挟a婦患者的治療應考慮妊娠周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠后再進行治療的問題,并知情告知?!?br/> ?。ㄈ┲匦?、危重型病例的治療。
  1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成,為改善通氣,有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療?!?br/>  2.增加“體外膜肺氧合(ECMO)相關指征”:①在FiO
290%時,氧合指數小于80mmHg,持續3-4小時以上;②氣道平臺壓≥35cmH2O。
  3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測,在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足?!?br/>  4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”:除了查找腎功能損傷的原因外,對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續性腎替代治療(CRRT),同時給出治療指征。
  5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的,為清除炎癥因子,阻斷“細胞因子風暴”,增加“血液凈化治療”。
  6.增加“托珠單抗”用于免疫治療:適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量,要注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。
  7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應積極終止妊娠,剖腹產為首選?!?br/> ?。ㄋ模┲嗅t治療增加了危重型出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,以及人機不同步情況下的中藥使用。
  
十、“解除隔離標準”改為“出院標準”
 ?。ㄒ唬┏鲈簶藴嗜詾?/span>4條,前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性,采樣時間至少“間隔1天”,改為“至少間隔24小時”。
 ?。ǘ┏鲈汉笞⒁馐马?。鑒于有少數出院患者出現核酸檢測復檢陽性的問題,為加強對出院患者的健康管理和隔離,將“應繼續進行14天自我健康狀況監測”改為“應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”,同時要求佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

相關鏈接:1.關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)的通知

          2. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/202003/a31191442e29474b98bfed5579d5af95.shtml




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